回答一覧　- 高度医療（体外受精・顕微授精・ギフト他） No.5 -

　体外受精で戻し後、黄体ホルモンの補充をしています。黄体ホルモンの薬を使っている間は、妊娠していなくても、生理は来ないのでしょうか？

　黄体ホルモンを補充していても、月経は発来します。1週間ぐらいは伸ばすことができても、ほとんどが破綻して出血していきます。ただし、黄体ホルモンに卵胞ホルモンを加えた場合には、この無月経の時期が延長しますが、この場合でも1ヶ月以上たちますと出血してきます。

　体外受精（IVF）治療を10回以上繰り返していますが、一度も着床しません。これから治療を続けても、妊娠できるチャンスはあるのでしょうか？　妊娠する可能性は、まだ残されているのでしょうか？

　体外受精が成功するかどうかの目安は大きく分けて、3通りあると思います。
　1つ目は、無精子症、両側卵管閉塞など、原因がはっきりとしている場合です。この場合は、女性が若い時点で治療に入りますから、若い卵子が採れますので、たいていの場合は、1-3回の間に妊娠が成功します。
　2つ目は、卵巣反応は良好なわりには、卵子の質があまりよくない方の場合には、最も適した排卵誘発を見つけるために時間がかかりますので、妊娠するまでの回数が遅くなります。しかし、このような場合でも、だいたい5回までには妊娠します。
　3つ目は、ほとんどが高齢の方、または子宮内膜症などで卵子の数が1,2個と減少してしまった方です。採れる卵子の数が少ないために、妊娠率は低下し、治療回数が2桁になってしまうことがよくあります。特に40歳以上となり、採れる卵子の質も低い場合には、かなり厳しいと思います。但し、基礎体温が二相性で、経膣超音波で卵胞が発育している場合には、十分チャンスがありますので、決して諦めないで下さい。

　採卵前の内診の超音波検査で、卵胞の形がいびつだといわれました。採卵をしましたが、あまりいいグレードの卵ではありませんでした。超音波で見えた卵胞の形がよくないと、卵の質もよくないのでしょうか？卵胞の形と、卵の質は関係あるのですか？

　採卵前の卵胞形態と採取した卵子の質には相関関係があります。良好な卵胞は、直径約2.0-2.2cmで均満感があり、透明感があります。ですから、卵胞の形がいびつであったり、均満感がなくてしわしわであったり、中心がぼやっとしていた場合には、卵胞の発育は不良な場合が多く、そのために卵胞内で発育した卵子の質がよくない頻度が高くなると考えられてよいと思います。

　私の通院している病院は、採卵手術のできる日が決まっています。ですから、病院の都合で、採卵日が延期されることもあります。それまでに排卵しないか、心配です。また、卵が採卵日までに大きくなりすぎて、質が落ちたりしないでしょうか？

　体外受精の成功率は、いかに質の高い卵子を採取するかで、ほぼ決まるといっても過言ではありません。すなわち、いかに質の高い卵子を採取できるかが鍵なのです。そのためには、病院や患者さんの都合ではなくて、卵子にとってもっとも適したタイミングで採卵することが大切です。ですから、排卵のタイミングを決める際には、十分に注意をされてください。もしも、病院の都合などで採卵ができないような場合には、施設を変えてみるのもいいのではないでしょうか？ただし、1日ぐらいの差であれば、あまり質に違いはありません。ただし、ベストのタイミングから2日以上ずれた場合には、キャンセルしたほうがいいかもしれませんね。

　体外受精の戻し後（IVF-ET後）、ホルモン補充の目的で膣坐薬を処方されました。おりものが多くなり、ときどき茶色いものがまじったりしますが、大丈夫でしょうか。

　戻し後、黄体ホルモン補充のために、黄体ホルモンの膣坐薬をよく用いますが、その欠点として、おりものが増えて、外陰部がかぶれたりすることがあります。これは、黄体ホルモンの膣坐薬を作る際の基剤が溶け出すためですから、避けようがありません。着床には直接影響がありませんが、不快な思いをなされることでしょう。なるべく奥深くいれることが肝要でしょう。個人差がありますので、耐えられない場合には、次回から、坐薬に変更されることをお勧めします。茶色のおりものは少量の出血を意味します。量が増えなければ様子をみられてください。

　採卵手術を受けましたが、すでに排卵してしまったようで、卵がなかったといわれました。手術前にきちんと内診を受けて確認をしているのに、わからなかったのでしょうか？いったい、何が原因だったのでしょうか？

　採卵前には、超音波で排卵の有無を確認します。GnRHアナログやアンタゴニストを使っていても、この時点で排卵することが稀におきます。しかしながら、その排卵が採卵の直前に起こったのであれば、ダグラス窩（子宮と直腸の間のくぼみ、子宮直腸窩）の腹水に卵子が浮いていることがあります。超音波でダグラス窩に腹水が認められた場合には、排卵した卵子を吸引することが可能ですので意味があります。
　しかし、一般的には、排卵後の卵子を用いた体外受精の妊娠率は低くなりますので、卵管が正常な場合には、人工授精に切り替えます。卵管通過障害がある場合は、キャンセルされた方がいいと思います。
　原因は、HCGを打つ前にLHが上昇したためだと思います。GnRHアナログやアンタゴニストを使っていても、抑制が十分にきかない場合には、このようなことがおきますが、その頻度は非常に低率です。もし、排卵してしまった場合、次回はHCGの切り替え時期を1日早くされてください。

　受精確認の電話をしたところ、採卵翌日に受精確認ができず、1日遅れて顕微授精で受精させたといわれました。分割はしているようですが、こんな受精卵でも大丈夫なのでしょうか？

　採卵翌日24時間後の顕微授精（ICSI）での妊娠率は、非常に低く、ほとんど効果がないと考えてください。多分、1日遅れで顕微授精（ICSI）をして、正常妊娠・出産をしたケースはないと思います。

　体外受精（IVF）治療中です。体重が増加してきたのでダイエットをしたいのですが、治療中にダイエットをして、治療になにか影響はでないでしょうか？

　卵巣の機能と体重は、非常に緊密な関係にあり、体重が多すぎても、低すぎても、卵巣機能に障害を与えます。特に急激な体重の減少が原因となって発生する無月経などの月経異常は非常に治療の妨げとなります。場合によっては、卵巣機能の全面的な低下ということにもなりかねませんので、美容のためのダイエットとして、急激に体重を落とすようなことは避けてください。
　ただし、栄養バランスなどを考え、徐々に理想的な体重に減少することは非常に有意義です。肥満で排卵障害がある方が体重を理想に減少させることによって、自然に排卵して自然に妊娠するという例はたくさんあります。ですから、できるならば、体外受精を始める前に、理想体重にしてから治療を始められることが肝要でしょう。
　目標としては、BMIが20-22がよいでしょう。身長からは、理想体重＝（身長-100）×0.9で簡単に算出できます。例えば、身長が160cmの方の理想体重は、（160-100）×0.9＝54kgとなります。

　治療のために排卵誘発の注射をしています。でも、いつも卵が1個しかできません。こんな少ない卵で、妊娠できるのでしょうか？

　排卵誘発剤を使用しても、発育する卵胞が非常に少ないということは、高齢の方に多く認められます。また、子宮内膜症が進行して正常な卵巣の部分が減少している方にもよくみられます。このような場合には、大量の排卵誘発剤を使うことよりも、自然周期またはクロミフェン周期で採卵した方がいい結果につながる率が高くなります。 子宮内膜症は、発育する卵子の数や卵胞の数が減少しますが、採取した卵子の質には影響を与えませんので、数が少なくても、良好な胚が1個できれば妊娠の可能性は十分あります。
高齢の方において卵子が1個の場合は、妊娠率、着床率は下がってしまいます。また妊娠後の流産率は高くなってしまいます。これは、本来もっている卵子の能力が加齢によって低下しているためで、避けられない問題だと思います。女性の卵子の数は、排卵が始まった時期に数十万個あるといわれておりますが、この卵子がすべてすぐに排卵するわけではありません。何十年もかけて少しずつ排卵していくのです。つまり、20歳で排卵した卵と、40歳で排卵した卵は、もともと同じときに生まれた卵子というわけです。ですから20歳で排卵した卵子に比べて、20年後の40歳で排卵した卵子は質が低下することは納得できると思います。

　最近、カウフマン療法という言葉をよく聞きます。体外受精（IVF）の間におくお休み期間にカウフマン療法をしている方が多いようですが、治療にいい影響があるのでしょうか？

　体外受精を行う際には、排卵誘発剤を使うことが多くあります。排卵誘発剤を使うことによって、卵巣の機能がかなり乱れてしまいます。この乱れを正常な状態に戻すためには、卵巣機能を一度立て直すために、カウフマン療法をすることが、非常に有効です。特に、卵巣機能が低下していたり、月経周期が不順であったり、高齢であったり、FSHの基礎値が高い方には必要な方法だと考えます。特に採卵周期前にされると効果的です。

　体外受精の戻し後、ホルモン補充をしていても、基礎体温があまりあがりません。これは、着床に失敗してしまったということなのでしょうか？

　基礎体温の上昇は、排卵後に黄体より分泌される黄体ホルモンの作用で起こります。ですから、黄体ホルモンの分泌が不十分な場合には、基礎体温に変化が出てきてもおかしくはありません。基礎体温は、それほど正確なものではありませんので、2,3日のずれは生じます。排卵していれば、必ずあがってきます。
もしも、4,5日たってもあがらない場合には、血中の黄体ホルモン値をはかることが必要でしょう。排卵していれば、5-10ng/ml以上となるはずです。5-10ng/ml以下であれば、胚の着床に必要な子宮内膜の準備が完全に用意できず、着床に失敗してしまいます。

　海外在住です。現地にて、体外受精を行っておりますが、40歳になってしまったのでもう可能性がないから・・と医師に断られてしまいました。日本への遠距離通院を考えていますが、そのようなことは可能でしょうか？また、日本の健康保険もないので、金額がどれくらいになるのかも予想がつきません。詳しく教えてください。

　不妊治療に対する取り組み方は、欧米、日本ではかなりの違いがあると思います。まず、費用がアメリカではかなり高くなっております。1サイクルで100万円以上が相場のようです。ヨーロッパでは、国が保障しているところもあります。
　また、可能性の低い症例に対する取り組み方が日本とは違うと思います。欧米では、40歳以上の場合には、ほとんどが卵子の提供を勧めているようです。また、養子をとることも簡単にできる国もありますので、条件の悪い体外受精は勧めないのではないでしょうか。ですから、あなた方ご夫婦が自身の卵子、精子でのお子さんを強くお望みならば、日本で治療されることがよいと思います。
　日本で治療する場合には、月経の始まる前に日本に帰ってきて、月経開始後から注射での排卵誘発を日本でされることをお勧めします。排卵誘発途中で移動することは、あまりいい結果にはつながりませんので、約2週間の長期滞在が必要になると思います。保険の件についてですが、アメリカでもヨーロッパでも保険はきかないと思います。日本においても、体外受精は保険適用外です。それでも、日本の方が費用は安いと思います。日本でも各施設間の値段の格差は大きいのですが、1サイクルで20-100万円、平均35万円くらいではないでしょうか。

　体外受精で戻した後で妊娠判定日前の高温期の最中なのに、生理がきてしまいました。どうしてでしょうか？

　体外受精後、高温層の途中で月経が始まる場合には、黄体補充機能が不十分であるか、黄体補充機能がまちがっているか、もともと卵巣機能が障害されているかのどれかがあてはまります。このような場合には、黄体ホルモンの量をしっかりと投与すること、また卵胞ホルモンも追加で投与することが重要となります。
念のため、採卵後2週間目に妊娠反応検査をされてください。

　体外受精の戻し後（IVF-ET後）のホルモン補充には、病院によって、注射や薬や坐薬と貼り薬があり、薬剤にもいろいろ種類があるようです。それらの違いは何ですか？教えてください。

　黄体補充療法には、黄体ホルモンの筋肉注射、隔日のHCG注射、黄体ホルモンの坐薬、黄体ホルモンの飲み薬などがあります。最近では、黄体ホルモンに卵胞ホルモンを少し加えた方が、着床率が少し高くなるという報告があります。ですから、私たちは、黄体ホルモンの坐薬または膣坐薬に、卵胞ホルモン、エストロゲンの貼り薬、またはプレマリンなどを追加して処方しております。
　しかし、全く何も使用しないプラシーボとの臨床検定では、黄体補充療法との大差はないという報告もあります。また、大量の黄体ホルモンを投与することにより、卵胞ホルモンとのバランスが崩れて、かえって着床が阻害される場合もあります。ですから、黄体機能補充の決定打がこれだというはっきりした考え方はありません。但し、GnRHアゴニストやアンタゴニストを使用した場合は、排卵後の黄体機能がかなり障害されるため、十分なサポートが必要です。
　患者さんの内膜の厚さや卵胞の数などを参考にして、どれが一番いいかを探りながら投与するようにしております。ただし、自然の状態で、黄体期（高温層）が10日たたずに月経が始まる方、黄体補充をしていても途中で出血が始まる方は、黄体機能に問題がある方ですので、次回には黄体ホルモンの量を増加する必要があります。

　注射誘発をしていますが、なかなか卵が大きくなりません。中止も示唆されていますが、諦める時期、何日目ぐらいでしょうか？また、注射を途中で止めた場合、身体への影響はありませんか？

　5,6本のHMGもしくはFSHを投与しても卵胞が発育しない場合には、中止したほうがいいと思います。スピードとしては、1日約直径2mmずつ大きくなるのが目安です。注射に反応しない場合、その根底に排卵障害や卵巣機能不全がある場合には、LHRHテスト、TRHテスト、甲状腺機能、男性ホルモンの測定、および糖尿病の検査などを行い、どこに原因があるのかを十分に調べる必要があります。もし、視床下部に原因がある場合には、FSH,HMGを大量に投与しても効果がありません。視床下部に原因がある場合には、LHRH製剤のポンプ療法が必要となります。
　注射は、途中で中止をしても身体にはまったく影響はありませんが、月経が不順となってしまいますので、途中でやめた場合は、その後、ピルなどを投与し、月経を人工的に発生させる必要があります。

　体外受精において、周期3日目のホルモン値が重要と聞きました。遠方治療をしているので、排卵誘発開始時に血液検査がありません。大丈夫なのでしょうか？また、適正なホルモン値の範囲があれば、教えてください。

　体外受精の予測を立てる上で、月経周期3日目のE2,FSHの数値が重要だといわれております。FSHは15mmIU以下、E2は50pg/ml以下がよいといわれております。しかし、40歳未満で正常な月経周期を有する方の場合には、FSHやE2の値が多少高くなっても、結果には変化はありません。高齢の方の場合は、E2,FSHが高い場合には、カウフマン療法を行った後に排卵誘発をした方が有意です。現在はRIA（放射性同位元素を用いた測定）と同等なレベルでの測定が簡便にできる装置が開発され、個人施設でも測定結果が1時間以内に出ます。これらの値は、体外受精の予測を立てる上で有用となる場合もありますが、決して絶対的なものではありません。

　採卵はできましたが、変性卵であったといわれました。変性卵とはどのような場合にできるのでしょうか？

　変性卵がなぜできるかということは、十分よくわかっておりませんが、私の経験では、排卵誘発法が、適していなかった場合（排卵途中でLH濃度が早期に上昇した場合や、GnRHアゴニスト、アンタゴニストの影響が強すぎてLH濃度が下がりすぎた結果、E2の値が急激に低下した場合など）、またはHCGの切り替えの時期がずれている場合に起こりやすいと思います。また、高齢の方には、変性、退行卵が多くなり、PCOSのように30個以上のような多数の卵胞が発生した場合にも、この発生率は高くなります。卵の発育する環境が最適でなかった場合、卵胞内での卵子の発育がなんらかの影響で障害を受けた場合には、変性卵子になってしまいます。一度、変性卵子がとれた場合には、次回の治療に際しては、排卵誘発方法を十分に検討して臨むことが必要です。

　体外受精（IVF）の治療を始めるために、診察を受けました。内診で、古い卵が残っているといわれましたが、どういうことなのでしょうか？

　本来卵巣の中には、今周期大きくなる卵胞、次周期大きくなる卵胞、もしくは、先周期に大きくなって残った卵胞などが、たくさん混在しております。ですから、排卵誘発を行う前に、卵巣に卵胞が残っていても、異常ではありません。
　ただし、排卵誘発を行った直後の周期では、たくさんの卵胞がまだ残っておりますので、そのような場合には、治療をさける、または、カウフマン療法やピルの投与（マーベロン21・ドオルトン・プラノバールなど。成分の違いによって種類は変わりますが、働きとしては大差なし。）などを行って卵巣機能を一度整えてから始めるとよいと思います。また、最近では、アンタゴニストを月経開始4,5日前に打つと効果があるといわれております。

　体外受精（IVF）の治療中です。私の病院では、血液検査をあまりしません。他の病院に通院している友人の話を聞くと、周期3日目、8日目、10日目、採卵2日前を多数回検査していると聞きます。ホルモン値を検査しないで、このまま同じ病院で治療を続けて、大丈夫でしょうか？

　体外受精で、高い妊娠率を得るためには、良好な卵子を得ることが重要です。それも、1個ではなく、約10個程度の卵子が最適卵胞数と私は考えます。すなわち、1度の採卵で、移植分と凍結分が2回できるくらいの数が採れることがベストだと考えています。しかしながら、実際に質の高い卵子を多数発育させるのは、なかなか困難です。GnRHアナログひとつとっても、ショート法、ロング法、ウルトラロング法と様々な誘発法があります。アンタゴニストにしても、卵胞が14-16mmになった時点で始める方法、または、HMG開始3日目から始める方法など、様々な方法があります。どの方法が最も有効であるかは、その時の周期の中で判定していくしかありません。そういった意味において、ホルモン値を測定することは、無駄ではありませんが、体外受精の長い25年の歴史において、内分泌ホルモン値を測定することは、あまり価値がないということが一般的であると思います。
　しかしながら、価値がないということは、意味がないということではありません。見かけ上大きく見えても、未発育の卵胞なのか、十分に発育している卵胞なのかを見分けるためには、E2の測定が必要でしょう。また、排卵前、採卵前、排卵誘発前のE2,FSHなどを測定することは、高齢の方や、重症の子宮内膜症の症例には有効でしょう。また、胚移植前後の黄体ホルモンの測定も着床昨日を予知する上で重要です。このような点より、症例によってはホルモン検査は必要だと思います。大切なことは、ひとりひとりの症例に対してベストなホルモン検査を選ぶことであり、漫然とワンパターンでやるものではないと思います。

　先日採卵を行ったのですが、採卵後に空胞だと言われました。どうしてそんなことになるのでしょうか？採卵前にはわからないのでしょうか？

　採卵前の超音波上では、正常な卵胞に見えたものでも、実際採取してみると、卵子が取れないということは、よくあります。エンプティフォリクル（empty follicle）症候群についての質問が他にありますので、「エンプティフォリクル」というキーワードで検索をしてみてください。